En esta segunda entrada del blog, continuamos resumiendo l las recomendaciones de La Sociedad Española de Neurorrehabilitación (1)., realizadas por nuestro compañero Pablo Delgado del Cueto.

¿Qué es el dolor de origen Nociceptivo? 

El dolor de origen nociceptivo es el causado por un estímulo doloroso sobre los nociceptores dentro de un tejido NO neuronal y con un mecanismo de activación somatosensorial conservado. Dependiendo del lugar de origen, se divide en dolor somático o visceral.

El tipo de dolor más frecuente tras haber sufrido un ACV es el dolor de tipo nociceptivo. El dolor musculoesquelético más específico tras el ictus es el dolor de hombro.  

Cefalea

El dolor de cabeza y otros dolores craneofaciales, tanto primarios como secundarios son extremadamente frecuentes tanto en población general como en población con DCS.

Cuando hablamos de cefalea en paciente con DCS habitualmente nos referimos al tipo de cefaleas secundario al daño ocurrido, pero no debemos olvidar que las personas pueden presentar ya un antecedente de cefalea de tipo primario.

La cefalea es un síntoma diana en el caso del:

• ACV hemorrágico (34-65%),

• Trombosis de senos venosos (80-90%),

• Disección de arterias cervicales (55-100%),

• Síndrome de vasoconstricción reversible (95-100%)

También se puede dar en la etapa subaguda y crónica, consecuencia del daño de los centros superiores de neuro modulación del dolor. También puede aparecer de forma secundaria al uso de medicación.

En el caso de TCE, la cefalea postraumática es el tipo de dolor secundario más frecuente y es más habitual en TCE leves (90%) que en los TCE moderados o severos (71%).

El 90% de los pacientes con un tumor cerebral requieren craneotomías, esta intervención, ocasiona un cuadro de cefalea postcreneotomía entre el 50-69% de los pacientes.  

¿Cuál es la etiología y fisiopatología de la cefalea en DCS?

Los tipos de cefalea y dolor craneofacial presente en el paciente neurológico suelen ser de tipo tensional migrañoso.

En el ACV isquémico, la presentación de cefalea de tipo tensional es la más frecuente (50-80%), siendo la prevalencia de tipo migrañoso del 30%.

En el ACV hemorrágico, se suele presentar con características de tipo trueno y de intensidad moderada a severa.

En el caso del TCE, la cefalea más frecuente es la de tipo migrañoso, por lo que se supone que no involucraría las mismas estructuras y mecanismos que la migraña primaria. Otros tipos de cefalea menos frecuentes en el TCE son:

• Neuralgia occipital

• Dolor cervicogénico

• Neuralgia trigeminal.

• Disestesias locales   

La fisiopatología de la cefalea post ictus aún no está del todo determinada.

En el caso de la cefalea postraumática, la fisiopatología en la etapa aguda estaría probablemente relacionada con los distintos daños de tipo nociceptivo somático y visceral expresados a partir de las lesiones tisulares.

En la etapa crónica, la fisiopatología involucraría los cambios directos e indirectos por el daño neuronal, tanto los periféricos como centrales de las vías sensitivas ascendentes, y de distintos centros de control y modulación descendentes del dolor, donde además existirían mecanismos de neuro inflamación, neurodegeneración, hormonales y epigenéticos involucrados 

¿Cuál es su evaluación y diagnóstico?

El uso de las guías diagnósticas de la IHS como herramienta Gold Estándar para su clasificación. Es importante catalogar el momento de presentación de la cefalea. En el caso de los ACV, distintos estudios consideran la cefalea asociada al ictus isquémico, cuando esta se presenta de manera simultánea a la clínica del ictus o en una ventana de tiempo de 24-72h. Los criterios de clasificación ICHD-3 reflejan la relación temporal con otros síntomas o clínica del ictus y hablan de cefalea centinela en el caso de presentarse 72h antes de los síntomas 

En el caso de la cefalea post TCE, es importante identificar si es de nueva aparición o como un empeoramiento de la cefalea preexistente, y que aparece durante los primeros 7 días tras el daño.  

Una vez identificado el tipo de dolor, la graduación del nivel de este se puede llevar a cabo a través de la escala EVA y de la escala de graduación numérica. Los diarios de cefalea son de utilidad para recoger información periódica

Se considera que la cefalea persistente postictus suele ser de mayor frecuencia diaria y severidad que la cefalea aguda post ictus, que suele ser de intensidad leve a moderada y de frecuencia baja que además disminuye en el tiempo. La revisión periódica de rodo tipo de dolor secundario, incluso en la etapa de seguimiento crónico tras el alta.  

¿Qué es el dolor de hombro?

El dolor de hombro del hemicuerpo parético tras un ictus es frecuente y tiene una gran repercusión en los pacientes. Muchas veces se utiliza el termino hombro doloroso del hemipléjico (HDH). El dolor de hombro puede condicionar de forma significativa la participación en la rehabilitación, contribuir a una peor recuperación funcional y entorpecer la recuperación del movimiento y de la función.

Se asocia a una peor calidad de vida, una mayor tasa de depresión, estancias hospitalarias más prolongadas. La incidencia varía entre un 1- 884%, este rango tan amplio responde a la heterogeneidad en los estudios.

Algunos de los factores clínicos que se han considerado de riesgo son:

• Edad

• Alteración sensitiva táctil y propioceptiva

• Aparición de dolor a la movilización pasiva a las 2 semanas

• Reducción de la abducción pasiva y rotación externa

• Desequilibrio muscular en la región periescapular

• Aumento de tono en bíceps y supraespinoso

• Presencia de heminegligencia

• Hemiplejia izquierda  

Los investigadores consideran que la severidad de la paresia y la puntuación inicial en la escala NIHSS son de los predictores más relevantes para la aparición de dolor de hombro.

Respeto a la presencia de subluxación, la relación directa entre esta y el HDH es controvertida, mientras algunos estudios determinaban que la presencia de subluxación es predictor de DH, otros no encuentran correlación significativa.

La patogénesis del HDH es multifactorial, incluyendo factores neurológicos y mecánicos. La etiología o etologías subyacentes a este dolor incluyen patologías como:

• Subluxación glenohumeral

• Lesión del manguito de los rotadores

• Síndrome de hombro-mano 

¿Cómo podemos prevenir el hombro doloroso?  

La prevención del HDH es un objetivo importante y se debe priorizar desde el primer día tras sufrir un ACV. Algunas intervenciones que se plantean son:

• Identificar su presencia desde las fases agudas mediante una exploración dirigida

• Utilizar técnicas de strapping (contención elástica)

• Estimulación eléctrica

• Vigilar el posicionamiento del miembro superior

• Promover el adecuado mantenimiento de los rangos de movilización del hombro

• Proporcionar información al paciente y/o cuidadores para prevenir el dolor o traumatismo en el hombro.

Varios autores señalan que se debe reducir el riesgo de HDH en personas con pérdida funcional en el brazo tras un ictus, mediante el posicionamiento cuidados del brazo, sosteniendo el peso del mismo, pero evitando el uso de cabestrillos y poleas.

Aunque estos métodos de prevención no están firmemente consensuados.  

¿Cómo podemos evaluar y diagnosticar el hombro doloroso?

Se emplean escalas de perfil subjetivo, como la escala EVA vertical para evitar confusiones con personas que presentan una heminegligencia, la Escala Numérica, o el cuestionario de dolor “Shoulderq”

Tanto la EVA vertical como la RIA (Ritchie Articular Index) se consideran herramientas de medidas válidas y fiables. La fiabilidad del uso de la escala EVA en pacientes tras un ACV se ha cuestionado, por ser poco adecuada para captar las complejidades que puede implicar el síntoma de dolor.

Recomendaciones:

• Preguntar regularmente si hay dolor en el hombro

• Emplear cuestionarios y escalas validadas

• Considerar la Ecografía como técnica complementaria.

¿Cuál es el tratamiento del hombro doloroso?

Es necesario establecer un diagnóstico etiológico preciso para prescribir un tratamiento lo más dirigido y eficaz posible.

Recomendaciones:

• Identificar la etiología o etiologías concretas que provocan el DHD y la severidad de este

• Infiltraciones de corticoides, potencialmente útiles, en casos en que subyace la artritis del hombro como causa principal de dolor. Efecto de corta duración

• Toxina botulínica en el pectoral y subescapular en aquellos asociados a una hiperresistencia neural.

• Estimulación eléctrica neuromuscular

• Técnicas de terapia con movimientos pasivo-continuos del hombro

• Taping que facilite la sujeción de la musculatura.  

Bibliografía

•  1.Juárez-Belaúnde A, Colomer C, Dorado R, Laxe S, Miguens X, Ferri J, Quemada, I. Guía: Principios Básicos del Manejo del Dolor en el Daño Cerebral Sobrevenido. Recomendaciones de la Sociedad Española de Neurorrehabilitación. Neurología. 2024