La Neurociencia del dolor
La complejidad de la experiencia dolorosa y la infinidad de factores que influyen en su modulación no permiten predecir de forma certera la respuesta de un paciente a un tratamiento determinado. De esta forma, podemos afirmar que un método o una técnica de tratamiento tienen evidencia para el dolor, pero no podemos garantizar que un paciente determinado tenga el resultado deseado.
¿Cuáles son los mecanismos del dolor? (1)
El inicio, el mantenimiento y la percepción del dolor se ven influidos por factores biológicos, psicosociales y el sistema de movimiento.
El dolor suele originarse en el sistema nervioso periférico cuando los nociceptores se activan debido a una lesión, una inflamación o un irritante químico. Las señales nociceptivas se trasmiten a la médula espinal y al córtex a través de las vías nociceptivas ascendentes, lo que da lugar a la percepción de dolor.
La sensibilización periférica de las neuronas nociceptivas puede aumentar o prolongar la experiencia de dolor, incluso sin la sensibilización de las neuronas centrales.
¿Cómo se clasifica el dolor? (1)
El dolor se clasifica por 5 mecanismos:
Dolor nociceptivo
Dolor central.
Neuropático
Psicosocial
Sistema del movimiento
Recientemente la asociación internacional para el estudio del dolor ha lanzado un nuevo término: DOLOR NOCIPLÁSTICO, para utilizarlo en sustitución de los términos “dolor de tipo central” o “sensibilización central”. El dolor nociplástico se define como el dolor que surge de la alteración de la nocicepción a pesar de no haber una evidencia clara de un daño tisular real que provoque la activación de los nociceptores periféricos o evidencia de enfermedad o lesión del sistema somatosensorial causante del dolor.
¿Cómo puede mejorar el dolor con el ejercicio?
El objetivo no sería el dolor <cero> (2), el objetivo debería centrarse en la mejora funcional y la disminución del sufrimiento, que presenta la fuente principal de la cronificación del dolor. Si el objetivo se centra en la disminución del dolor estaremos alimentando el ciclo atención-percepción, y, por tanto, probablemente fracasemos en el intento de mejorar la calidad de vida de nuestro paciente.
Actualmente el ejercicio representa una de las herramientas más poderosas que tenemos para el tratamiento del dolor. Este método ha sido estudiado en multitud de patologías, mejorando prácticamente todas las afecciones de la salud (3).
En personas sanas, tanto el entrenamiento de fuerza como el ejercicio aeróbico tienen la capacidad de activar las vías inhibitorias descendentes (4) Sin embargo en pacientes con dolor crónico estos mecanismos se encuentran alterados, presentando una respuesta muy variable ante la realización de ejercicio (5).
Aunque el ejercicio pueda producir dolor en este tipo de pacientes, no debería suponer una limitación (6). En este sentido será importante la educación del paciente no solo en neurofisiología del dolor sino en la relación de dolor y ejercicio (5).
¿Qué pautas debemos seguir?
Hablar al paciente de los beneficios del ejercicio físico, necesidad de exponer al tejido a estrés mecánico para su regeneración (mecanotransducción) y su efecto analgésico
Respetar el 3-4/10 y monitorizar la respuesta a las 24h si el dolor aumenta hay que ajustar la intensidad en las sesiones venideras.
Hay que explicar que es normal una respuesta de hiperalgesia en estados iniciales, sobre todo hasta que el paciente consiga regular el volumen de ejercicio que su sistema es capaz de tolerar. El sistema se irá adaptando, mejorando su capacidad y normalizando el funcionamiento de los mecanismos de inhibición endógena.
¿Cuáles son los mecanismos de inhibición endógena? (5)
Los mecanismos biológicos que contribuyen a la hipoalgesia inducida por ejercicio siguen sin ser claros tanto en pacientes sanos como en pacientes con dolor crónico. Históricamente la explicación que se ha aceptado es la de la activación del sistema opioide endógeno durante la realización de actividad física. La evidencia refleja que cuando hablamos de pacientes con dolor no solo el sistema opioide está involucrado.
¿Cuál es el Rol del sistema endocannabinoide?
El sistema endocannabinoide es un sistema neuromodulador con ligandos endógenos y las proteínas responsables de su metabolismo. La presencia de receptores cannabinoides en zonas de procesamiento nociceptivo cerebrales y en la medula espinal contribuyen al control del dolor. El ejercicio aumenta los niveles circulantes de endocannabinoides y hay pruebas de una mayor expresión de receptores en ratones que realizan ejercicio.
¿Cuál es el Rol del sistema serotoninérgico?
Los experimentos con animales han indicado que los mecanismos opioides y los serotoninérgicos también pueden interactuar para producir la analgesia producida por el ejercicio. Este hallazgo está en consonancia con los informes sobre los efectos antagónicos de los receptores opioides “mu” y los agonistas de receptores serotoninérgicos 1ª.
Es importante conforme avancen las mejoras del paciente tener como objetivo la mejora en la tolerancia a la carga por medio del entramiento resistido y tratar de disminuir la sensibilidad por medio del ejercicio con predominio cardiovascular ya que las personas con dolor crónico no se verán favorecidas de la misma manera de la activación de los sistemas de inhibición descendentes que modulan la emergencia de la respuesta dolorosa (7).
Se ha demostrado en personas sanas, con solo 30 segundos de ejercicio aeróbico de alta intensidad se consiguen generar adaptaciones positivas en el SNC (sistema nervioso central) relacionadas con la analgesia (8).
Cabe destacar que, para conseguir los cambios químicos deseados en el SNC la intensidad del ejercicio es una pieza clave. Esta intensidad tiene una relación directamente proporcional con los cambios generados, donde una intensidad mayor a la del umbral aeróbico (>70% FCMax) produce mayores cambios que una actividad de baja intensidad (4).
El ejercicio físico como vehículo para revertir cambios maladaptativos en dolor crónico.
¿Qué debemos tener en cuenta en el ejercicio físico para el tratamiento del dolor?
A la hora de hablar de ejercicio físico para las mejoras multidimensionales en diferentes estados de enfermedad o dolor, se ha puesto el foco en las variables a controlar dentro de la propia unidad de entrenamiento o rehabilitación; como son la intensidad, el volumen, la frecuencia o el descanso, entre otras. También se ha estudiado en gran medida si es beneficioso hacer ejercicio aun cuando el dolor está presente (6) o cuando el dolor debe ser permitido durante la práctica del ejercicio físico o durante una actividad (9).
Como se ha citado con anterioridad, existen importantes cambios funcionales y estructurales en el SNC de la persona con dolor crónico. Uno de los grandes objetivos que debemos tener con este tipo de pacientes es revertir dichos cambios neuroplásticos.
Si necesita más información sobre la posibilidad de recibir este tipo de tratamiento puede visitarnos, escribirnos o llamarnos.
Pablo Delgado del Cueto
Fisioterapeuta
BIBLIOGRAFÍA
1. Chimenti R L, Frey-Law L A, Sluka K A, Chimenti Ruth L, Frey-Law Laura A, Sluka Kathleen A. Perspective A Mechanism-Based Approach to Physical Therapist Management of Pain.; 2018. Available at: https://academic.oup.com/ptj.
2. Jekauc D, Jackson B, Pepping G-J, Lee HH, Emerson JA, Williams DM. The Exercise-Affect-Adherence Pathway: An Evolutionary Perspective. HYPOTHESIS AND THEORY. 2016:25. DOI:https://doi.org/10.3389/fpsyg.2016.01285.
3. Heinonen I, Kalliokoski KK, Hannukainen JC, Duncker DJ, Nuutila P, Knuuti J. Organ-specific physiological responses to acute physical exercise and long-term training in humans. Physiology. 2014;29(6):421–436. DOI:https://doi.org/10.1152/physiol.00067.2013.
4. Daenen L, Varkey E, Kellmann M, Nijs J. Exercise, not to exercise, or how to exercise in patients with chronic pain? Applying science to practice. Clinical Journal of Pain. 2015;31(2):108–114. DOI:https://doi.org/10.1097/AJP.0000000000000099.
5. Rice D, Nijs J, Kosek E, Wideman T, Hasenbring MI, Koltyn K, Graven-Nielsen T, Polli A. Exercise-Induced Hypoalgesia in Pain-Free and Chronic Pain Populations: State of the Art and Future Directions. Journal of Pain. 2019;20(11):1249–1266. DOI:https://doi.org/10.1016/j.jpain.2019.03.005.
6. Smith BE, Hendrick P, Smith TO, Bateman M, Moffatt F, Rathleff MS, Selfe J, Logan P. Should exercises be painful in the management of chronic musculoskeletal pain? A systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2017;51(23):1679–1687. DOI:https://doi.org/10.1136/bjsports-2016-097383.
7. Naugle KM, Naugle KE, Iii JLR, Edu K. Reduced modulation of pain in older adults following isometric and aerobic exercise HHS Public Access. 2017. DOI:https://doi.org/10.1016/j.jpain.2016.02.013.
8. Samuelly-Leichtag G, Kodesh E, Meckel Y, Weissman-Fogel I. A Fast Track to Hypoalgesia - The Anaerobic Exercise Effect on Pain Sensitivity. Int J Sports Med. 2018;39(6):473–481. DOI:https://doi.org/10.1055/s-0043-123645.
9. Stanhope J, Weinstein P. Should musicians play in pain? Br J Pain. 2021;15(1):82–90. DOI:https://doi.org/10.1177/2049463720911399.