Las heridas crónicas y especialmente las lesiones por presión (LPP), denominadas comúnmente úlceras, suponen un gran problema de salud, tanto por su prevalencia como por sus repercusiones. Deterioran el estado de salud de las personas que las padecen e influyen de forma importante en su calidad de vida, afectando también de forma considerable a sus familias y cuidadores.

Este tipo de lesiones son comunes en pacientes con Daño cerebral o enfermedades neurodegenerativas, como el ELA.

Una LPP es una lesión de la piel y/o del tejido subyacente que se localiza generalmente sobre una prominencia ósea, como resultado de la presión o presión en combinación con la cizalla o relacionada con un dispositivo médico o de otro tipo.

¿Por que están provocadas las lesiones por presión?

Su etiología puede ser:

- Presión: se produce oclusión vascular, isquemia, hipoxia y necrosis. Es el factor más importante, relacionado directamente con el tiempo que se mantiene dicha presión (presión crítica mantenida de 20-30 mmHg durante más de 2 horas).

- Fricción: cuando la superficie corporal roza con otra superficie produce abrasión de la piel (piel rozando contra las sábanas, sondas u otros dispositivos).

- Cizallamiento: se producen fuerzas paralelas, por un lado, la piel y la fascia superficial, y por otro, el esqueleto y la fascia profunda (la piel y el tejido subcutáneo se deslizan sobre el hueso del sacro-coxis cuando nos resbalamos al estar sentados o elevar el cabecero de la cama).

La etiología de las lesiones por presión debe de considerarse siempre multifactorial, por un lado, las fuerzas de presión, fricción o cizalla, y por otro, la disminución de la tolerancia de los tejidos a estas fuerzas propiciada por factores intrínsecos, extrínsecos o por ambos.

¿Qué factores de riesgo existen en las lesiones por presión?

Entre los factores de riesgo que pueden favorecer la aparición de las LPP encontraríamos:

- Factores fisiopatológicos: edad, lesiones cutáneas (edema, sequedad de la piel, perdida de elasticidad), alteraciones del aporte de oxigeno (enfermedades cardiopulmonares, vasculares periféricas, éxtasis venoso), alteraciones nutricionales (desnutrición, obesidad, deshidratación), trastornos inmunológicos (infecciones, neoplasias), alteraciones del estado de conciencia (estados de confusión, coma), trastornos neurológicos (déficits sensoriales y/o motores), incontinencia…

- Tratamientos: inmunosupresores, sedantes y otros dispositivos u aparatos relacionados con el proceso médico del paciente (escayolas, sondajes…).

- Entorno: inmovilidad, arrugas en ropa de la cama, falta de educación sanitaria de los pacientes, humedad, agentes que irriten la piel…

¿Cómo podemos clasificar las úlceras por presión?

Clasificación LPP:

- Categoría I: eritema no blanqueable.

- Categoría II: úlcera de espesor parcial.

- Categoría III: pérdida total del grosor de la piel.

- Categoría IV: pérdida total del espesor de los tejidos.

- No estadiable: profundidad desconocida (base de la lesión cubierta completamente por tejido necrótico y/o esfacelar).

- Sospecha de lesión de tejidos profundos- profundidad desconocida (área localizada de color purpura o marrón de piel decolorada o ampolla llena de sangre debido al daño de los tejidos blandos subyacentes por la presión y/o la cizalla).

¿Cómo podemos prevenir este tipo de lesiones?

Las medidas de prevención son las actividades más importantes y de mayor rendimiento a la hora de evitar la aparición de estas lesiones cuando aparece una situación de fragilidad que puede estar acompañada por uno o varios factores de riesgo que van a aumentar esa probabilidad.

Cuidados preventivos generales:

- Cuidados sobre la piel:

• Observar a diario el estado de la piel ayudará a identificar los primeros signos de daño por presión. Valorar la coloración y la temperatura de la piel en los puntos de apoyo (occipital, pabellón auditivo, codos, sacro, trocánteres, talones, …).

• Manejar la incontinencia y el exceso de humedad: realizar reeducación de esfínteres, limpieza inmediata de las zonas con humedad, uso de cremas barrera y si es necesario usar dispositivos como sondajes, colectores u absorbentes para mantener la piel lo más seca posible.

• Higiene e hidratación de la piel: lavado de la piel con jabones de pH neutro, secado meticuloso sin fricción y aplicar soluciones no irritantes procurando su completa absorción, no realizar masaje sobre prominencias óseas o zonas enrojecidas, utilizar ropa holgada, de tejidos naturales y evitar en ésta arrugas y pliegues, usar apósitos protectores ante zonas de riesgo.

- Manejo de la presión:

• Reglas generales: animar a la persona a que realice movilizaciones por ella misma, evitar el contacto sobre prominencias óseas o que aumenten la presión en decúbito, levantar no arrastrar si hay que realizar cambios posturales o movilizaciones, decúbitos de no más de 30º o el mínimo tiempo posible.

• Sentar al paciente siempre que sea posible con el fin de mantener la estabilidad y todo su rango de actividades, minimizando las presiones y la cizalla ejercida sobre la piel y los tejidos blandos (inclinación adecuada del asiento, pies bien apoyados, uso de superficies especiales que alivien la presión, …)

• Paciente encamado: realizar cambios posturales cada 2-3h siguiendo una pauta de rotación individualizada (valorar de forma individual la tolerancia de los tejidos, nivel de actividad y movilidad, situación clínica general, objetivos generales del tratamiento, estado de la piel y comodidad de la persona).

• Superficies especiales de manejo de la presión: muy importante, su uso no exime de realizar cambios posturales. Este tipo de dispositivos permiten la redistribución de la presión y por tanto el alivio de esta en personas que padecen lesiones por presión o están en riesgo de padecerlas (se trata de colchones, cojines y otros dispositivos, estáticos o dinámicos). Deben ser eficaces en la reducción o alivio de la presión, aumentar la superficie de apoyo, facilitar la evaporación de la humedad, no provocar calor excesivo en la persona, disminuir las fuerzas de cizallamiento, tener un manejo y mantenimiento sencillo.

- Nutrición e hidratación: debemos,

• Realizar una dieta equilibrada.

• Corregir déficits nutricionales, sobre todo de proteínas, vitaminas y minerales.

• Evitar perdida o aumento de peso excesivo.

• Asegurar un estado de hidratación adecuado.

- Yatrogenia: las lesiones por presión pueden aparecer por el roce continuo de un recurso instrumental imprescindible para el tratamiento y/o diagnóstico de la persona. Pueden aparecer lesiones en la nariz por el uso de sondas nasogástricas, en meato urinario por sondas vesicales, en orejas por dispositivos de oxigenación, en muñecas y codos por el uso de contenciones mecánicas, en talones por el uso de escayolas o férulas, en glúteos debido a las cuñas, … Para evitar este tipo de lesiones debemos, cambiar diariamente la zona de apoyo, proteger la piel correctamente si se prevé uso prolongado del recurso, evitar arrastres que lesionen la piel, así como controlar enfermedades asociadas y tratamientos farmacológicos que puedan contribuir a la aparición de las mismas.

¿Cuál es el tratamiento de las lesiones?

Si la lesión por presión ya ha aparecido debemos vigilar y valorar la piel a diario, teniendo en cuenta:

• Localización de la lesión

• Estadiaje

• Dimensiones

• Cantidad y tipo de exudado

• Piel perilesional

• Características del fondo y de los bordes de la lesión

• Existencia de tunelizaciones o trayectos fistulosos

• Signos de infección

• Dolor

• Olor

• Antigüedad de la lesión

La base de la cura de este tipo de lesiones es una cura realizada en ambiente húmedo utilizando los materiales adecuados en cada caso, de manera que absorban el exceso de humedad, disminuyan la presión y la fricción, controlen la infección y/o el olor, disminuyan el dolor, rellenen cavidades, mejoren la circulación o realicen la función adecuada en cada caso y en cada persona.

Eva Zamarrón, enfermera.

BIBLIOGRAFÍA:

- Valoración y manejo de las lesiones por presión para equipos interprofesionales. RNAO. Guía de buenas prácticas, mayo 2016. GNEAUPP.

- National pressure ulcer advisory panel, European presure ulcer advisory panel and pan pacific pressure injury Alliance (EPUAP). Prevención y tratamiento de las ulceras por presión. Guía de consulta rápida. Emily Haesler (Ed) Cambridge Media: Perth, Australia, 2014, versión española.

- PANCORBO-HIDALGO, Pedro L., et al. Prevalencia de lesiones por presión y otras lesiones cutáneas relacionadas con la dependencia en población adulta en hospitales españoles: resultados del 5º Estudio Nacional de 2017. Gerokomos, 2019, vol. 30, no 2, p. 76-86.

- BLÁZQUEZ, Remedios Plaza, et al. Prevención y tratamiento de las Úlceras por Presión. Revista Clínica de Medicina de Familia, 2007, vol. 1, no 6, p. 284-290.

- SOLDEVILLA AGREDA, J. Javier; NAVARRO RODRÍGUEZ, Sonia. Aspectos legales relacionados con las úlceras por presión. Gerokomos, 2006, vol. 17, no 4, p. 203-224.