DOLOR Y DAÑO CEREBRAL I
Nuestro compañero Pablo Delgado del Cueto, fisioterapeuta, ha realizado un resumen sobre los principios básicos del manejo del dolor en daño cerebral sobrevenido, según las recomendaciones de La Sociedad Española de Neurorrehabilitación (1).
¿Cómo podemos definir el dolor?
La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP), en el año 2020, ha reformulado la última definición de dolor como “una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada o similar a la asociada con un daño tisular real o potencial”.
En esta nueva definición sobre el dolor, se pone en relieve las diferencias entre dolor y nocicepción.
Destacan que el dolor es siempre una experiencia personal influenciada en mayor o menor grado por factores biológicos, psicológicos y sociales, por lo que toda manifestación de este dolor debe ser respetada.
En la revisión realizada por la sociedad española de Neurorrehabilitación se analiza la evidencia disponible para Ictus (tanto isquémico como hemorrágico) y Traumatismo Craneoencefálico (TCE).
¿Cuáles son las características generales del dolor en el daño cerebral sobrevenido?
El cerebro controla todas las funciones vitales, desde las más básicas, como la respiración, presión arterial o frecuencia cardiaca entre otras, hasta las más sofisticadas como las emociones o las creaciones artísticas.
El dolor es una experiencia subjetiva, y las personas con Daño Cerebral Sobrevenido (DCS) que pueden ver alterado su nivel de consciencia, alteraciones cognitivas severas y/o problemas severos en la comunicación, pueden presentar dificultades o directamente ser incapaces de comunicar sus sensaciones o experiencias dolorosas. Hay que destacar que, según la ISAP, la incapacidad verbal para comunicarse no implica la incapacidad de sentir dolor.
La interpretación basada en signos indirectos supone un riesgo de poder infravalorar o sobrevalorar la presencia de dolor. Los instrumentos para evaluar el dolor en personas que no son capaces de comunicarse verbalmente, están basados en signos conductuales, como:
Localización del dolor
Inquietud
Agitación
Movimientos específicos
Expresiones faciales
Recciones emocionales (muecas, llanto, lamento... etc)
A nivel de escalas, se suele utilizar algunas como “Nociception Coma Scale” o la “Pain Assesment in Advanced Dementia”.
¿El dolor es frecuente tras un ictus?
El dolor es un problema frecuente tras un ictus, se estima que entre el 19%-74% sufren dolor.
Este dolor es más frecuente en la etapa subaguda (42.7%) que en la etapa crónica (31.9%) y en la etapa aguda (14.1%).
El dolor puede presentarse con distintas características etiológicas, incluyendo dolor de tipo neuropático, musculoesquelético o mixto.
Se han identificado factores de riesgo independientes para el desarrollo de dolor tras sufrir un ictus:
Sexo femenino
Espasticidad (hiperresistencia neural)
Depresión
Paresia en el miembro superior
Lesión isquémica
Condiciones preexistentes (alcohol, consumo de estatinas, enfermedad vascular periférica)
¿El dolor es frecuente tras un TCE?
Respecto al TCE, hay que reseñar que en la fase aguda y en la primera etapa de la rehabilitación, el dolor nociceptivo puede aparecer frecuentemente como consecuencia de lesiones asociadas en el contexto de politraumatismo y/o de heridas quirúrgicas.
En la etapa subaguda y crónica, las causas y características del dolor son normalmente de origen mixto (entre nociceptiva y neuropática) como pueden ser las limitaciones articulares, lesiones de nervios periféricos, úlceras por decúbito, infecciones urinarias, respiratorias, cefalea postraumática, lesiones encefálicas directas, dolor neuropático central y/o síndromes talámicos.
En varios casos de dolor tras DCS por TCE no se ha encontrado relación con ningún factor preexistente y se ha considerado que el propio mecanismo lesional del TCE desencadena la activación de una serie de circuitos implicados en el mecanismo de la provocación de dolor.
La fisiopatología de la hiperresistencia neural es similar tanto en el ACV como en el TCE y otras etiologías del DCS: La lesión de la motoneurona superior y su control descendente sobre las conexiones medulares reflejas hacia la motoneurona periférica. Esto afecta a la biomecánica de fuerzas tanto en extremidades como en tronco, derivando en posturas anómalas con una progresiva pérdida de rango de movimiento. Los espasmos dolorosos y las posturas distónicas pueden estar igualmente en algunos de estos pacientes.
El manejo del dolor asociado a la hiperrestistencia neural requiere de una aproximación multidisciplinar. El dolor afecta negativamente a la calidad de vida del sujeto tras el daño cerebral en torno al 25% de los pacientes.
Bibliografía
1. Juárez-Belaúnde A, Colomer C, Dorado R, Laxe S, Miguens X, Ferri J, Quemada, I. Guía: Principios Básicos del Manejo del Dolor en el Daño Cerebral Sobrevenido. Recomendaciones de la Sociedad Española de Neurorrehabilitación. Neurología. 2024